Кишечник под ударом: что наука говорит о пробиотиках для защиты слизистой при приеме НПВП

Нестероидные противовоспалительные препараты — одни из самых востребованных лекарств в мире. В России их принимают миллионы: кто-то — по ревматологическому диагнозу, кто-то — от головной боли, кто-то — чтобы снять боль в спине после неудачного движения. Доступность и относительная дешевизна создают иллюзию безопасности. Но оборотная сторона этой доступности — масштаб поражения желудочно-кишечного тракта.

ИПП — неочевидные последствия применения

Механизм повреждения желудка и тонкой кишки принципиально различается. В желудке виновато подавление циклооксигеназы-1 и снижение защитных простагландинов. Именно поэтому ингибиторы протонной помпы (ИПП), снижающие кислотность, оказались эффективны для профилактики НПВП-гастропатии. Но тонкий кишечник устроен иначе. Здесь ведущую роль играет разобщение окислительного фосфорилирования в митохондриях энтероцитов. Клетки перестают вырабатывать АТФ в нужном количестве, вместо этого нарастает продукция активных форм кислорода. Повреждаются плотные контакты между клетками — те самые «замки», которые не дают бактериям, пищевым антигенам и желчным кислотам проникать туда, где им не место. Проницаемость стенки растет, и кишечник фактически перестает быть барьером.

Хуже того, ИПП, которые мы привыкли считать универсальной защитой, при длительном приеме могут усугублять положение. Изменяя состав микробиоты, они создают условия для роста бактериальной нагрузки в тонкой кишке и парадоксально усиливают воспаление. Это не значит, что ИПП не нужны — для защиты желудка они остаются золотым стандартом. Но их недостаточно. И сегодня врачи все чаще задаются вопросом: как защитить не только желудок, но и кишечник?

Что показал свежий систематический обзор

В июле 2026 года в журнале Antioxidants вышел масштабный систематический обзор, обобщивший данные 22 рандомизированных исследований — 21 рандомизированное контролируемое испытание и одно квази-рандомизированное. Ученые проанализировали эффекты натуральных продуктов, функциональных пищевых ингредиентов и пробиотиков в отношении НПВП-индуцированного повреждения тонкой кишки. Это первый обзор, который собрал воедино столь разнородные вмешательства: от терпеноидных соединений до рыбного гидролизата и пробиотических штаммов.

Авторы разделили все вмешательства на две большие группы. Группа А — натуральные продукты и функциональные продукты питания (гернилгеранилацетон, лактоферрин, цинк-карнозин, гидролизат рыбного белка и другие). Группа В — пробиотики и синбиотики.

Натуральные продукты и функциональные пищевые ингредиенты

В группе А Результаты по данным капсульной эндоскопии (7 исследований)

• Геранилгеранилацетон (GGA): Наиболее изученное средство. Показал снижение эрозий и язв в 3 из 4 исследований (у пациентов, принимающих диклофенак). Механизм: индукция защитных белков теплового шока (HSP70) в клетках кишечника.
• Полапрезинк (цинк-карнозин): В одном исследовании показал улучшение эндоскопической картины в группе, но без сравнения с контрольной группой.
• Глютамин + травяные компоненты: В одном исследовании показали значительное заживление слизистой (78.9% против 5.6%).
• Слюда (Muscovite clay): Снижала частоту повреждений слизистой.

Результаты по данным тестов на проницаемость кишечника (7 исследований):

• Лактоферрин: Достоверно снижал повышение проницаемости, вызванное индометацином (в двойном слепом РКИ).
• Цинк-карнозин: Предотвращал индометацин-индуцированное повышение проницаемости.
• Гидролизат рыбного белка: Также значимо снижал проницаемость, вызванную индометацином.
• Аденозинтрифосфат (АТФ): Снижал проницаемость при введении непосредственно в тонкую кишку, но не в виде пероральных капсул.
• Глютамин: Показал эффект в квази-рандомизированном исследовании (высокий риск систематической ошибки).
• Пищевые волокна: Не показали эффекта (возможно, из-за пожилого возраста участников).

Пробиотики: значимое снижение повреждений слизистой

Всего в обзор вошло восемь исследований, посвященных пробиотикам и синбиотикам. Пять из них использовали капсульную эндоскопию для оценки состояния слизистой, три — измеряли кишечную проницаемость с помощью тестов на соотношение лактулозы/маннита или лактулозы/рамнозы.

Все пять исследований с капсульной эндоскопией показали значимое снижение повреждений слизистой. То есть пробиотики реально уменьшали количество эрозий, язв и других видимых дефектов. Среди них были разные штаммы: Lactobacillus casei Shirota, Lactobacillus gasseri в составе йогурта, Bifidobacterium breve Bif195, Lactobacillus salivarius WB21, комплекс лактобактерий. И каждый в той или иной степени работал.

Например, в двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании Bifidobacterium breve Bif195 значительно снижал индекс Льюиса (площадь под кривой) у пациентов, принимавших высокие дозы аспирина. В другом исследовании Lactobacillus casei Shirota уменьшал эндоскопические баллы повреждения. Lactobacillus salivarius WB21 снижал частоту возникновения язв, индуцированных целекоксибом, с 40% в группе плацебо до 14,8% в группе пробиотиков.

Особенно важно, что три из этих пяти исследований были проведены на пациентах, которые уже принимали аспирин длительно — то есть речь шла не о профилактике у здоровых добровольцев, а о лечении уже существующего поражения. Это приближает дизайн исследования к реальной клинической практике.

Но при измерении кишечной проницаемости ни одно из трех исследований не показало статистически значимого эффекта.

Кажущееся противоречие имеет объяснение. Капсульная эндоскопия и тесты на проницаемость измеряют совершенно разные вещи. Первая видит уже сформировавшиеся повреждения — эрозии, язвы, которые являются конечным звеном патологического каскада. Вторая — оценивает функциональное состояние плотных контактов между клетками на более раннем этапе.

Кроме того, есть серьезные методологические различия между двумя группами исследований. Исследования проницаемости были короткими (5–14 дней), проводились на здоровых добровольцах с экспериментальным повреждением индометацином. Исследования с эндоскопией длились дольше (2–12 недель) и часто включали пациентов, которые уже принимали аспирин по клиническим показаниям. Возможно, для изменения проницаемости требуется больше времени, чем для уменьшения воспаления.

В трех исследованиях проницаемости также были отмечены технические ограничения: значительный дисбаланс по полу в одном, потенциальное загрязнение тестового вещества в другом.

Итог: кому и когда могут помочь пробиотики

Итак, пробиотики — не панацея, но вполне реальный инструмент для снижения риска НПВП-индуцированного повреждения тонкой кишки. Особенно если речь идет о длительном приеме препаратов, когда воспаление и повреждение слизистой уже развиваются. Они уменьшают количество эрозий и язв, снижают воспалительный ответ, модулируют иммунную реакцию слизистой. При этом они не заменяют классические гастропротекторы (ингибиторы протонной помпы) для защиты желудка, но дополняют их там, где ИПП бессильны — в тонкой кишке.

Для практикующего врача это означает, что у пациентов, принимающих НПВП длительно и имеющих факторы риска (пожилой возраст, сопутствующие заболевания, предшествующие эпизоды желудочно-кишечных кровотечений), есть смысл рассмотреть добавление специфических пробиотических штаммов к основной терапии. Особенно если у пациента уже есть данные о поражении тонкой кишки по капсульной эндоскопии или клинические проявления (необъяснимая анемия, гипоальбуминемия, скрытые кровотечения).

Что касается более простого вопроса — почему НПВП повреждают желудок и кишечник — сегодня мы можем ответить так: они нарушают хрупкий баланс между факторами защиты и агрессии на разных уровнях. И если желудок страдает в основном от кислоты, то кишечник — от энергетического голодания клеток, окислительного стресса и последующего воспаления. И лечить эти два состояния нужно по-разному. Именно здесь пробиотики найдут свое место.

Метабиотики — также являются успешной современной стратегией восстановления слизистых при приме НПВП, об этом — читайте в наших новых статьях и научных обзорах.